重新定位腘繩肌超聲影像的標志點

腘繩肌存在大量的肌內結締組織擴張，肌肉沒有統(tǒng)一結構，這導致超聲分析比其他解剖區(qū)域要更復雜。

本文為方便交流與學習，把腘繩肌的肌骨超聲比作倒置的音叉，并分為四個部分：

(a) 腘繩肌腱起源

(b) 近端半部

(c) 遠端和遠端、內側半部

(d) 遠端和外側半部

腘繩肌由半膜肌 (SM)、半腱肌 (ST) 和股二頭肌 (BF) 組成。股二頭肌有長頭和短頭（圖1），起源于坐骨結節(jié)的后部、近端和外側，通過腱膜延伸和肌腱到達腿部。半腱肌和半膜肌的止點位于脛骨的內側；而股二頭肌附著在腓骨頭上。股二頭肌位于淺表和外側，而半腱肌位于淺表和內側。它們共同構成了腘繩肌近端部分的肌肉。

半膜肌的肌肉具有更遠端的起源，在大腿的遠端和內側部分。股二頭肌的短頭也起源于大腿的遠端和外側，沿著股骨干的阿斯佩拉線（linea aspera）和長頭遠端肌腱的腹側部分。在尾部，股二頭肌的兩個頭連接在遠端肌腱，到達腓骨頭。在腘繩肌深處，可以看到大收肌的大塊肌肉（圖1）。

在肌腱連接處的游離部分，股二頭肌長頭有一根長6-9cm的肌腱，稱為游離肌腱，長度可變，約為5±3.4cm。在遠端，長頭具有較短的束和較大的羽狀角（圖2）。

半腱肌的連接脊大致位于肌腹的近四分之一處，把肌肉分成兩個獨立的單位，其神經支配與坐骨神經的脛骨不同；因此被認為是二腹肌，是唯一肌纖維直接到達坐骨結節(jié)的腘繩肌。股二頭肌和半腱肌的近端腱膜形成聯(lián)合肌腱——體育界最常見的肌肉損傷之一就發(fā)生在此處。在這種情況下，鑒別是游離肌腱損傷還是純粹的肌腱損傷則非常重要！

半膜肌的第一肌纖維起源于肌肉全長的30%處。此外，它有一個強大的肌腱，尺寸為9.4±2.6cm，深入到半腱肌的遠端和腹側。

坐骨神經從外側到內側、從頭到尾穿過股二頭肌腹側。從坐骨結節(jié)的側面，進入臀下間隙，非常接近半膜肌腱的起點。因此，在大腿近端，坐骨神經位于腹側，幾乎一直與股二頭肌接觸，而在遠端，它位于短頭的內側和長頭的后面。

腘繩肌在腘窩的近端部分分裂。半膜肌和半腱肌附著在膝蓋的內側，而股二頭肌的兩個頭附著在外側。在這個區(qū)域，大量的脂肪組織填充了肌肉和肌腱之間的空間。

在內側，半膜肌的遠端肌腱負責膝關節(jié)后內側復合體的穩(wěn)定。它有多個主要延伸部分：直接部分（主要插入）、囊部分、連接斜腘韌帶的延伸部分、前部（脛骨或反射）部分和遠端（腘）部分。半膜肌腱是膝關節(jié)重要的動態(tài)后內側穩(wěn)定器，主要在膝關節(jié)屈曲（后斜韌帶松弛）和內旋期間發(fā)揮作用。在外側，股二頭肌的短頭和長頭形成一根附著在腓骨頭上的單根肌腱，包圍外側副韌帶的遠端插入。

患者處于俯臥位，雙腳懸在桌子邊緣。通常使用6–10MHz探頭，但在檢查肥胖或肌肉發(fā)達的患者時，建議使用較低的頻率，特別是在坐骨結節(jié)的起源區(qū)域。

腘繩肌的超聲檢查看起來像一個倒置的音叉，用特定的標志標記了四個關鍵區(qū)域（圖3）。

（圖3：腘繩肌如一個倒置的音叉，有四個研究區(qū)域：柄、曲線和兩條臂。每個區(qū)域都包含有趣的解剖結構和特定的超聲標志，有助于系統(tǒng)研究腘繩肌。BFlh股二頭肌長頭、BFsh股二頭肌短頭、ST半腱肌、SM半膜肌、SMT半膜肌腱。）

（a）音叉的手柄朝向坐骨結節(jié)中腘繩肌的起點。它由總腱（該層的游離腱）和半膜肌腱組成。

（b）音叉的彎曲區(qū)域對應于腘繩肌的上半部分。主要由股二頭肌、半腱肌 (ST)和半膜肌 (SM)肌腱組成。該水平的標志是坐骨神經和半膜肌腱。

（c）音叉的內側臂由半膜肌 (SM)和半腱肌 (ST)肌肉塊組成。為了研究該區(qū)域，沿著短軸從近端到遠端跟蹤半腱肌 (ST)和 半膜肌 (SM)肌肉塊之間的體積關系。在近端水平，半膜肌 (SM)相對較大。隨著它的減小，ST 和 SM 肌肉質量之間的關系發(fā)生變化，使得半腱肌 (ST)在近端水平比半膜肌 (SM)大得多，而半膜肌 (SM)在遠端水平最大。

（d）最后，股二頭肌 (BF)的兩個頭構成了音叉的外側臂。為了研究這個區(qū)域，沿著坐骨神經通路的短軸向遠端走就可以了。

建議通過定位腘繩肌的起點（音叉手柄）開始超聲檢查技術，然后向遠端進行其余區(qū)域的檢查。第二種選擇是從大腿近端中部（音叉的彎曲區(qū)域）開始，從那里開始，在短軸上向起源進行分析，再研究大腿遠端，內側和外側（音叉的臂）。第二種選擇適用于難以通過超聲定位坐骨結節(jié)的患者（例如肥胖或肌肉極度發(fā)達的患者）。

（圖4：短軸超聲掃描顯示腘繩肌近端部分（音叉手柄）的不同視圖。當探頭向近端方向移動時，可以看到總腱和半膜肌腱的部分接近坐骨神經，直到觀察到高回聲線，并具有與坐骨結節(jié)一致的后聲影。BFlh股二頭肌長頭、ST半腱肌、AM大收肌、SMT半膜肌腱、CT總腱、*CT (ft)*總腱游離腱部分、( *** ) 坐骨神經。圖左側的照片表示探頭定位。）

相比 MRI，超聲還可用于評估坐骨結節(jié)中腘繩肌的起源及其與坐骨神經的關系。在坐骨結節(jié)中，腘繩肌的起點靠近坐骨神經，坐骨神經位于更外側。為此，我們需要一個表面標志，例如，就在股溝的尾部?？梢钥吹侥抢锏陌腚旒?(ST) 肌纖維，因為這塊肌肉直接到達坐骨結節(jié)。當探頭向遠端移動時，可以看到股二頭肌 (BF) 的肌肉部分像三角形一樣變寬，而半腱肌 (ST) 的尺寸也增加。

在股二頭肌 (BF)/半腱肌 (ST) 共同肌腱的起源，可以看到坐骨結節(jié)的外側，有更多的高回聲和淺表外觀。也可以看到半膜肌 （SM）肌腱（也有回聲），它在更外側、更深、更靠近坐骨神經部分。

通過改變探頭超聲波束的角度，可以產生一定程度的各向異性，這有助于區(qū)分半膜肌 (SM)和聯(lián)合腱。這對于區(qū)分損傷是位于聯(lián)合肌腱還是半膜肌 （SM）肌腱，以及超聲引導或手術治療非常重要。共同肌腱和半膜肌 （SM）的截面與音叉手柄在短軸上重合。

（圖5：大腿后部近中三分之一的短軸超聲視圖及對比圖。坐骨神經的部分像奔馳標志。BF股二頭肌、ST半腱肌、AM大收肌、CT總腱、SMMb半膜肌腱、SMT半膜肌腱。）

圖中左側照片表示探頭定位該區(qū)域是指沿大腿近端，及三等分的中間交界處的短軸檢查。在這個水平上，坐骨神經的部分可以很容易地識別為橢圓形或扁平結構，排列成束并被高回聲脂肪包圍。此結構易于觀察，幾乎沒有各向異性。坐骨神經位于明顯高回聲的三點星形中心，類似奔馳標志。

近端是（內側）半腱肌和（外側）股二頭肌位于兩側的聯(lián)合肌腱。在這里，半腱肌 (ST) 部分比股二頭肌 (BF) 稍大。如果探頭移至近端，股二頭肌 (BF) 的尺寸會減小并呈現(xiàn)逐漸消失的三角形形狀。從該視圖來看，并且往近端方向上移動探頭，可見股二頭肌的游離肌腱。半腱肌 (ST) 部分一直可見到坐骨結節(jié)。從坐骨神經的內側部分出現(xiàn)一條與半膜肌膜相對應的高回聲線，其終止于半膜肌腱（它是橢圓形的，比坐骨神經小），幾乎與它平行。在這些肌肉的腹側是大收肌。

（圖6：大腿后部近三分之一的短軸超聲視圖。B通過將探頭放置在坐骨神經上方的長軸上，可以定位股二頭肌。(C)通過將探頭放置在半膜肌腱 (C) 上方的長軸上，可以定位半腱肌及其中縫。大收肌位于這些結構的腹側。BF股二頭肌、ST半腱肌、AM大收肌、半腱肌中縫*白色箭頭。*圖中左上方的照片表示探頭定位。）

坐骨神經從內側到外側，從頭側到尾側穿過大腿，深入股二頭肌，而半膜肌腱則深入半腱肌。因此，當探頭縱向放置在坐骨通路上時，可以在其上方看到股二頭肌，而當沿著半膜肌腱放置時，可以觀察到半腱肌。后者有最后一個超聲標志需要檢查：肌肉厚度中的特征性薄連接脊（或中縫），其恒定且高回聲，在軸向和矢狀平面上檢查時可以看到（圖6）

（圖7：短軸超聲掃描顯示腘繩肌內側部分（音叉內側臂）的不同視圖。當探頭向遠端移動時，可以看到 SM半膜肌肌肉占比增大，而 ST半腱肌肌肉占比減小。圖左側的照片顯示了探頭的位置。（ST半腱肌、SM半膜肌、AM大收?。?/em>

探頭以短軸方向沿著音叉的內側臂向遠側移動，以便可以看到半腱肌的更內側邊緣，然后向遠側移動，定位更靠近半膜肌的肌纖維，其中，在此水平上，具有半圓形的側凹形狀。該圖像不應與半腱肌結締脊形成的圖像混淆，后者具有內側凹面。ST半腱肌/SM半膜肌 連接沿短軸向遠端和內側延伸至大腿。當探頭向遠端移動時，可以看到半膜肌 (SM)的半圓尺寸增大，而半腱肌減小。

（圖8：大腿后部遠端的全景超聲視圖顯示鵝足肌肉，從腹側到背側，對應于半腱肌 (ST)、股薄肌 (G) 和縫匠肌 (S)。G和ST之間的整個肌肉區(qū)域與半膜?。⊿M）的大肌肉質量一致。VM 股內側肌。圖中左側照片表示探頭定位。）

在大腿的遠端和內側部分時，半腱肌呈橢圓形，位于半膜肌大塊的表面和側面，具有與ST半腱肌、遠端肌腱一致的特征性高回聲繩索結構。此時，如果將探頭向內側移動，可以在大腿內側橫向發(fā)現(xiàn)兩個圓形部分，一個緊鄰縫匠肌，更靠前且具有較厚的部分，以及股薄肌，緊接在前者和后者之后。具有更小的部分。因此，所看到的肌肉圈，從腹側到背側，分別對應著縫匠肌、股薄肌和半腱肌，即所謂的“鵝足肌”。

（圖9：短軸超聲掃描顯示腘繩肌外側部分（音叉外側臂）的不同視圖。當探頭沿著坐骨神經通路向遠端移動時，可以看到股二頭肌短頭的部分出現(xiàn)。圖左側顯示了探頭位置。BFlh股二頭肌長頭，BFsh股二頭肌短頭，ST半腱肌，( *** ) 坐骨神經）

探頭定位在上半部分。沿著音叉的側臂移動到遠端和側部，即沿著短軸在尾部方向上跟隨坐骨神經。在大腿后部的中間三分之一處，二頭肌短頭呈現(xiàn)為源自粗線的不斷生長的梭形結構。股骨，位于二頭肌長頭和股外側肌之間。這一點很重要，因為二頭肌肌腹的短頭是區(qū)分近端和遠端腘繩肌損傷的重要標志；這通常用于 MRI，也可用于超聲檢查。橫向上，短頭具有與插入股骨高回聲輪廓中的四邊形相似的形狀。就在它旁邊，在短頭的內側，發(fā)現(xiàn)了長頭（形狀更呈三角形）。距腘窩約6cm處，可觀察到坐骨神經分叉為腓總神經和脛神經（圖9）。

本文介紹的方法，系統(tǒng)描述了腘繩肌的超聲檢查，根據(jù)常數(shù)將腘繩肌分為四個區(qū)域。迄今為止尚未在參考文獻中發(fā)現(xiàn)引用過回聲描記標點，并嘗試將它們進行分組的研究。

這種超聲方法將使超聲檢查人員能夠獲得腘繩肌的全局且可重復的視圖，避免關鍵結構的混亂，從而進行充分的圖像分析。